高博医疗集团淋巴瘤团队胡凯主任围绕CAR-T细胞疗法与移植的联合应用进行专业分享。

CAR-T联合移植：助力血液肿瘤患者深度缓解与长期生存

Q：CAR-T细胞疗法的出现大大改善了B细胞淋巴瘤的治疗格局。您能否为我们首先介绍下目前CAR-T与移植联合治疗的应用现状如何？

胡凯主任：近年来的临床实践充分证实，CAR-T细胞疗法对大B细胞淋巴瘤及其他B细胞肿瘤具有卓越疗效。然而，仍有相当一部分患者在接受CAR-T细胞治疗后会出现进展。究其原因，关键在于部分患者CAR-T细胞治疗后缓解深度不足。

为解决这一难题，“CAR-T细胞治疗联合造血干细胞移植”的联合策略应运而生。尽管该模式目前尚未得到广泛应用，但对于特定选择人群，尤其是对化疗依然敏感的患者，CAR-T细胞疗法联合造血干细胞移植确实可带来深度缓解。同时，随着临床应用经验的累积，我们对CAR-T细胞疗法相关毒性反应的管理也日臻成熟。这也为我们从容应对两种疗法叠加可能带来的安全性问题奠定了坚实基础。因此，我们认为，这一联合策略是帮助患者获得更长期生存，甚至迈向治愈的、极具前景的治疗方向。

 

“桥接”与“巩固”：两大策略的协同与平衡

Q：“CAR-T桥接移植”和“移植后CAR-T巩固”是联合应用的两大主要策略，您能否介绍下二者联合应用是如何实现“1+1>2”的协同效应的？对于移植后使用CAR-T巩固治疗的策略，您认为在平衡疗效与毒性上需注意哪些问题？有哪些临床经验可分享？

胡凯主任：“CAR-T桥接移植”与“移植后CAR-T巩固”，这两种模式虽然都整合了CAR-T与移植，但其目标人群具有差异性。

• CAR-T桥接移植”主要针对CAR-T细胞治疗后容易复发的高危患者，如急性淋巴细胞白血病（ALL）、淋巴母细胞淋巴瘤等。这类人群CAR-T细胞治疗后，可获得很好的缓解，为后续异基因移植创造机会。对于经危险分层评估为复发高危的患者，CAR-T细胞疗法后桥接移植有助于实现最终治愈。
• 移植后CAR-T巩固”则主要用于接受自体造血干细胞移植的淋巴瘤或骨髓瘤患者。这些患者在经历大剂量化疗和移植后，通过高灵敏度检测发现体内仍存在微小残留病（MRD）。这些残留的肿瘤细胞往往对化疗具有抵抗性。此时，采用CAR-T细胞疗法巩固治疗，可清除微小残留病，从而达到深度缓解，延长生存期，乃至实现治愈。

总的来说，“CAR-T桥接移植”和“移植后CAR-T巩固”均是针对特定人群，目标都是为了达到深度缓解和治愈。这两种策略之所以能实现“1+1>2”的协同增效，一方面是CAR-T细胞疗法为化疗不敏感的患者提供了完全缓解的机会；另一方面，移植前的大剂量化疗清扫了免疫抑制微环境，有助于后续CAR-T细胞的扩增与存活。同时，很多患者经造血干细胞移植后，虽然不能达到完全缓解，但可大幅降低肿瘤负荷，为CAR-T细胞疗法创造更有利的条件。提高其疗效。

在安全性方面，两种疗法的毒性谱有所区别：移植的毒性主要源于大剂量化疗及异基因移植的移植物抗宿主病（GVHD）；而CAR-T细胞疗法的毒性主要是免疫相关的细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性（ICANS）。近年来，通过预防性处理、抢先治疗以及新药的应用，我们对这些不良反应的管控已取得长足进步，联合治疗的安全性正稳步提升。

 

未来之路：精准患者选择是深度融合的关键

Q：展望未来，您认为CAR-T与移植这两大疗法深度融合的趋势和突破口在哪里？

胡凯主任：从技术层面看，无论是CAR-T细胞疗法还是移植，其技术手段都已相当成熟。未来要进一步提升联合治疗的价值，最关键的突破口在于“精准的患者选择”。我们的核心任务是，如何精准地“圈定”出那些确实能从这种联合治疗中获得最大获益的高危患者，同时避免不必要的“过度治疗”。

实现这一目标，需要依赖于先进的检测技术。未来，我们需要更深入地应用基因组学、分子生物学等检测手段，结合高精度MRD监测，在治疗前、中、后对患者的复发风险进行动态、精准的评估。通过这些客观依据，结合患者的临床特征，在早期识别出那些“最需要”联合治疗的患者，并为他们量身定制治疗方案。

总而言之，技术本身并非瓶颈，关键在于选择合适的患者，为患者量身定制治疗方案，实现CAR-T与移植的深度融合，真正迈向治愈。