В журнале Nature Medicine опубликовано исследование, выполненное совместными усилиями Пекинской больницы GoBroad медицинской группы GoBroad, Национальной ключевой лаборатории экспериментальной гематологии, Клинического медицинского исследовательского центра по болезням системы крови, Гематологической больницы Китайской академии медицинских наук (Института гематологии Китайской академии медицинских наук) под названием «Allogeneic CD5-specific CAR-T therapy for relapsed/refractory T-ALL: a phase 1 trial (Аллогенная CD5 CAR-T-терапия рецидивирующего/рефрактерного Т-лимфобластного лейкоза: клиническое исследование I фазы)», в котором приняли участие ПАНЬ Цзин и ФЭН Сяомин в качестве соавторов-корреспондентов.

 

Полный отчет о данных клинического испытания I фазы донорской CD5 CAR-T-терапии для T-ALL

Из-за отсутствия эффективной спасительной терапии пациенты с рецидивирующим/рефрактерным острым Т-лимфоцитозом (R/R T-ALL) имеют плохой прогноз. В последние годы терапия Т-клетками с химерным антигенным рецептором CD7 CAR-T показала свою эффективность у пациентов с r/r T-ALL, однако рецидивы после потери CD7 встречаются часто.

Исследование оценивало безопасность, эффективность и фармакокинетику CD5 CAR-T-терапии для R/R T-ALL. В исследование были включены 19 пациентов с R/R T-ALL, большинство из которых ранее получали терапию CD7 CAR-T-клетками. CAR-T-клетки были получены от доноров гемопоэтических стволовых клеток. Первичными конечными точками исследования были ограничивающая дозу токсичность в течение 21 дня и нежелательные явления в течение 30 дней, а вторичными конечными точками - ответ, фармакокинетика и серьезные нежелательные явления после 30 дней.

 

Исследование показало:

• С точки зрения безопасности: данная терапия показала хорошую безопасность, не было наблюдено дозолимитирующей токсичности, а нежелательные события в основном были контролируемой гемато-токсичностью.
• С точки зрения эффективности: терапия показала хорошую эффективность: все пациенты достигли полной ремиссии или полной ремиссии, сопровождавшейся неполным восстановлением показателей крови на 30-й день.
• С точки зрения фармакокинетики: CD5 CAR-T клетки продолжают существовать в организме и уничтожают CD5+T клетки, однако количество CD5¯T клеток увеличивается, но все еще ниже нормального уровня.
• С точки зрения риска инфекций: серьезные инфекции возникали в основном у пациентов, которым не проводилась последующая трансплантация гемопоэтических стволовых клеток через 30 дней после инфузии, и были связаны с лимфопенией, вызванной предшествующей терапией CD7 CAR-T, совместным существованием клеток CD7 CAR-T после инфузии CD5 CAR-T или истощением целевых T/B/NK-клеток.

 

Кроме того, в ходе исследования были изучены:

• Влияние совместного существования CD7 CAR-T-клеток и CD5 CAR-T-клеток.
• Увеличение CAR-T-клеток и биомаркеры.
• Динамика уменьшения T-клеток и B-клеток.
• Характеристики T-клеток, отредактированных по гену CD5 у пациентов.

Это исследование предложило идею терапии CD5 CAR-T-клетками. Исследование показывает, что терапия CD5 CAR-T-клетками может быть многообещающим вариантом лечения пациентов с R/R T-ALL и предоставляет направление для дальнейшей оптимизации стратегии лечения, но требует дополнительных исследований, особенно по снижению риска тяжелых инфекций.

Перед клиническими трудностями продолжать углубленное изучение более оптимальных мишеней для лечения R/R T-ALL

Учитывая прорывы в терапии CAR-T-клетками опухолей линии В, все больше исследований направлено на разработку новых CAR-T терапий для T-ALL, и команда также фокусируется на лечении опухолей линии Т с помощью CAR-T-клеток, чтобы изучить более оптимальные терапевтические стратегии для CAR-T в опухолях линии Т.

Донорская CD7 CAR-T терапия для лечения R/R T-ALL

В июле 2021 года команда директора Пань Цзина из Больницы "Beijing GoBroad Boren", команда профессора Фэн Сяомина из гематологической больницы Китайской академии медицинских наук (Институт гематологии Китайской академии медицинских наук), команда профессора Чжан Хуншэна из медицинского колледжа Университета Тунцзи и др. совместно завершили исследование "Donor-Derived CD7 Chimeric Antigen Receptor T Cells for T-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia:First-in-Human, Phase I Trial(Химерные антигенные рецепторные Т-клетки CD7 донорского происхождения для лечения Т-клеточного острого лимфобластного лейкоза: первое испытание на людях, фаза I)", которое было опубликовано онлайн в журнале "Journal of Clinical Oncology" (IF=45). Это исследование не только подтвердило раннюю эффективность терапии CD7 CAR-T клетками, полученными от донора, у пациентов с R/R T-ALL, но также продемонстрировало прорывную и новаторскую ценность исследования в данной области.

В 2023 году были опубликованы результаты 2-летнего наблюдения, касающиеся долгосрочной безопасности и продолжительности эффективности лечения "Long-term follow-up of donor-derived CD7 CAR T-cell therapy in patients with T-cell acute lymphoblastic leukemia(Долгосрочное наблюдение за терапией донорскими CD7 CAR Т-клетками у пациентов с Т-клеточным острым лимфобластным лейкозом)" в журнале Journal of Hematology & Oncology（IF=23.168). Показатели выживаемости без прогрессирования (PFS) и общей выживаемости (OS) через 24 месяца после лечения составили 36,8% (95％ CI，13.8%～59.8％) и 42,3% (95％ CI，18.8%～65.8％) соответственно, а медианы PFS и OS - 11,0 (95％ CI，6.7～12.5) месяцев и 18,3 (95％ CI，12.5～20.8) месяца.

Аутологичное CD7 CAR-T лечение R/R T-ALL

Клинические исследования донорских CAR-T клеток, нацеленных на CD7, для лечения Т-лимфобластоидного лейкоза/лимфомы (T-ALL/LBL) подтвердили высокую частоту ремиссии при использовании CD7 CAR-T в r/r T-ALL/LBL. Тем не менее, команда также отметила, что возникшие проблемы, такие как реакция трансплантата против хозяина (GVHD) и инфекции, становятся неотложными задачами для решения. На основании этого команда начала постепенно оптимизировать стратегию CAR-T лечения, подбирая более подходящие CAR-T для пациентов с опухолями разных Т-линий.

Для многих пациентов с T-ALL, которые ранее не получали множество линий лечения, в их организме все еще можно было собрать достаточное количество нормальных, здоровых лимфоцитов, и команда начала работать над лечением аутологичным CD7 CAR-T для этой категории пациентов. Последнее исследование "Autologous CD7 CAR T cells generated without T-cell pre-selection in pediatric patients with relapsed/refractory T-ALL: a phase I trial(Аутологичные CD7 CAR Т-клетки, созданные без предварительного отбора Т-клеток, у педиатрических пациентов с рецидивирующими/рефрактерными T-ALL: исследование I фазы)", опубликованное в журнале Molecular Therapy (IF:12.4), предварительно изучает и раскрывает получение аутологичных CD7 CAR-T-клеток без Т-клеточной сортировки, а также их эффективность и безопасность в лечении r/r Т-ALL. Результаты исследования показали, что эффективность и безопасность соответствовали ожиданию.

Донорская CD5 CAR-T терапия для лечения R/R T-ALL

По мере продвижения клинических испытаний CD7 CAR-T для лечения R/R T-ALL/ и T-LBL стоит задуматься о том, как реагировать на рецидив пациентов. Согласно предыдущим исследованиям, предполагающим, что пациенты после терапии CD7 CAR-T часто рецидивируют в CD7-отрицательной форме, последующая спасительная терапия является предметом постоянного внимания и сложной клинической проблемой, требующей решения. Команда исследовала вторую мишень, CD5 CAR-T, для CAR-T терапии опухолей Т-клеток и провела предварительную проверку эффективности и безопасности, обеспечив дополнительную терапию для пациентов, у которых не было успешного результата лечения CD7 CAR-T илиотсутствовало выражение CD7. Это исследование получило признание в академических кругах и было опубликовано в журнале Nature Medicine. На 28-й ежегодной конференции Европейской гематологической ассоциации (EHA) в 2023 году, результаты исследования команды ПАНЬ Цзина были выбраны для устного доклада.

Слаженное сотрудничество нескольких команд обеспечило успешное проведение клинического исследования

В отличие от CAR-T B-линии, разработка и применение CAR-T T-линии является более сложной задачей, поскольку при ее использовании у пациентов создаются "искусственные иммунодефициты", так что смогут ли такая терапия в конечном итоге стать лекарством? Приносит ли она пользу пациентам? Над этими вопросами команда давно размышляет, и она также твердо убеждена, что исследования в этой области могут принести значительную пользу пациентам. С этой целью директор Пань Цзин и ее команда провели ряд исследований, включая поиск мишеней, изучение рецидивов и связанных с ними механизмов и т.д., чтобы найти лучшее решение для лечения гематологической онкологии с помощью CAR-T T-линии, которое обеспечит баланс между безопасностью и эффективностью.

В исследовании приняли участие ученые из Пекинской больницы GoBroad, Больницы "Beijing GoBroad Boren", Государственной ключевой лаборатории экспериментальной гематологии, Национального клинического медицинского исследовательского центра гематологических заболеваний, Гематологической больницы Китайской академии медицинских наук (Института гематологии Китайской академии медицинских наук), Хайхэской лаборатории клеточной экологии, Компании "IASO Biotherapeutics", Онкологического центра имени М.Д. Андерсона Техасского университета, Фуцзяньской больницы Сехэ и других. Именно преданность и настойчивость команды в удовлетворении потребностей пациентов в лечении, а также доверие пациентов привели к постоянным прорывам и инновациям.

В будущем команда продолжит тесное сотрудничество с экспертами и учеными из различных областей, чтобы лучше использовать инновационный метод лечения CAR-T для помощи большему числу пациентов с опухолями Т-клеток.

Терапия T-клетками с химерным антигенным рецептором CD19 (CAR-T) значительно повысила уровень полной ремиссии при рефрактерном рецидивирующем остром В-лимфобластном лейкозе (r/r B-ALL) по сравнению с традиционной терапией, однако у значительного числа пациентов в дальнейшем всё же происходит рецидив, основной причиной которого является потеря/снижение целевого антигена в опухолевых клетках или короткая продолжительность действия CAR-T.

Недавно результаты II фазы клинического испытания, проведенного главным врачом ПАНЬ Цзин из медицинской корпорации GoBroad и исследователем ФЭН Сяомином из гематологической больницы Китайской академии медицинских наук (Института гематологии Китайской академии медицинских наук), были опубликованы в международном ведущем журнале The Lancet Oncology (IF=51.1). В исследовании использовались последовательные CD19 CAR-T и CD22 CAR-T для лечения педиатрических r/r B-ALL, что позволило значительно снизить общую частоту рецидивов и частоту антиген-негативных рецидивов по сравнению с одноцелевыми CAR-T, что дает новую надежду на прорыв в этой области. Главный врач ПАНЬ Цзин, научный сотрудник Фэн Сяомин и его команда - младший научный сотрудник ЛУО Юэчэнь и доктор ТАН Кайтин - являются авторами с равным вкладом.

Главный врач ПАНЬ Цзин указала, что в данном исследовании фазы II увеличен размер выборки, и в него вошли 81 пациент. И, основываясь на опыте исследования фазы I, интервал между двумя инфузиями CAR-T в исследовании фазы II был сокращен соответствующим образом (медиана интервала составила 39 дней), что также является самым большим различием между двумя исследованиями. Цель - обеспечить безопасность пациентов при условии гарантии своевременности инфузии CD22 CAR-T, избежать возможности иммунного побега целевого антигена, достичь оптимального баланса скорости, эффективности и токсичности между двумя пункциями, а также оптимального баланса между скоростью, эффективностью и токсичностью "комбинированных" подходов. В исследовании фазы II мы определили время проведения инфузии CD22 CAR-T как "полная ремиссия с отрицательным минимальным остаточным заболеванием (MRD) после инфузии CD19 CAR-T (или полная ремиссия с неполной гемопоэтической восстановленностью), при этом все нежелательные явления (кроме гемотологических нежелательных явлений) не превышают 2-й степени".

Результаты исследования фазы II показали, что при медиане наблюдения в 17,7 месяцев, частота рецидивов составила 19%, из которых только 20% были рецидивами CD19-CD22-/+; как общая частота рецидивов, так и частота рецидивов с отрицательным антигеном значительно ниже, чем при предыдущем лечении CAR-T с одним целевым антигеном CD19 или CD22, и общая безопасность является приемлемой и управляемой, что подтверждает наши первоначальные предположения. CAR предоставлены ООО "Shanghai YaKe Biotech".

Перспективные клинические испытания — это процесс, который происходит постепенно. Чтобы точно ответить на вопрос, насколько значительно данное "комбинированное лечение" превосходит традиционную терапию или терапию CAR-T с одним целевым антигеном, необходимы клинические испытания "голова к голове". Мы уже почти завершили разработку проекта испытания, и все могут ожидать, что ответ будет известен через несколько лет.

 По мере широкого применения CAR-T-терапии при B-клеточных гемобластозах, её использование при T-клеточных новообразованиях, таких как рецидив/рефрактерный острый T-клеточный лимфобластный лейкоз/T-лимфобластная лимфома (R/R T-ОЛЛ/ЛБЛ), также постепенно расширяется. CAR-T-клеточная терапия, нацеленная на CD7, считается одним из наиболее перспективных направлений исследований. Недавно в ведущем международном гематологическом журнале Blood были опубликованы онлайн результаты II фазы клинического исследования донорских CD7 CAR-T-клеток для лечения R/R T-ОЛЛ/ЛБЛ у детей и взрослых, проведённого совместно с участием следующих организаций: Медицинская группа GoBroad (Пекинская больница GoBroad), Государственная ключевая лаборатория гематологии, Национальный центр клинических исследований гематологических заболеваний (Институт гематологии Китайской академии медицинских наук), Лаборатория точной T-клеточной терапии кафедры патологии и патофизиологии фундаментальной медицины Ханчжоуского педагогического университета и Шанхайская компания YaKe Биотех. Соавторами публикации являются ПАНЬ Цзин и ФЭН Сяомин.

Ранее, в 2021 году на Ежегодной конференции ASCO, исследовательская группа уже представила предварительные результаты фазы I исследования в формате устного доклада, которые были выделены как ключевые тезисы конференции. Соответствующие результаты были последовательно опубликованы в журналах, таких как J Clin Oncol (Pan et al, J Clin Oncol. 2021;39(30):3340-3351) и J Hematol Oncol (Pan et al, J Hematol Oncol. 2023;16(1):34.), что вызвало широкий резонанс и высокую оценку в профессиональных кругах. Для более глубокой интерпретации основных результатов данного исследования и перспективных направлений развития, мы взяли эксклюзивное интервью у одного из главных авторов исследования — доктора ПАНЬ Цзин из Пекинской больницы GoBroad, которая поделится с нами новейшими достижениями и клинической значимостью применения донорских CD7 CAR-T-клеток.

 

Усовершенствование дизайна исследования: от первоначальной валидации к формированию доказательной базы

Вопрос 1: Мы заметили некоторые изменения в дизайне вашего исследования II фазы (включая первичные конечные точки исследования). Не могли бы Вы рассказать о целях исследования II фазы и ключевых изменениях в дизайне и протоколе?

Доктор ПАНЬ Цзин: Это исследование II фазы представляет собой дальнейшее продолжение наших исследований I фазы. Если I фаза была сфокусирована на оценке безопасности, то на II фазе мы с коллегами сместили акцент на эффективность лечения, особенно на реальную клиническую пользу донорских CD7 CAR-T-клеток для пациентов с рецидивом/рефрактернымT-ОЛЛ/ЛБЛ .

Первоначально мы установили в качестве первичной конечной точки объективный ответ (ORR). Однако в ходе исследования обнаружилось, что у некоторых пациентов с крупными экстрамедуллярными опухолями может потребоваться больше времени для наблюдения противоопухолевого эффекта. Часть пациентов не достигала полной ремиссии (CR) в течение первого месяца, но впоследствии демонстрировала глубокую ремиссию, особенно те, кому требовалась подготовка к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Для таких пациентов результаты лечения не должны оцениваться только по «ORR» в определённый момент времени.

Поэтому, основываясь на реальных клинических результатах, мы скорректировали конечную точку на «налучший общий ответ (BOR) в течение 3 месяцев после инфузии». Это изменение не просто корректировка статистических параметров, а отражает адаптацию, основанную на реальных клинических данных в исследовании донорских CAR-T-клеток. Хотя при подаче статьи мы столкнулись с критикой, связанную с этим решением, мы настояли на сохранении этой «инновационной» корректировки, поскольку она более точно отражает временные параметры терапии и особенности клинического принятия решений при лечении пациентов с r/r T-ОЛЛ/ЛБЛ донорскими CAR-T-клетками.

В целом, данное исследование II фазы не только расширило выборку и укрепило доказательную медицинскую базу, но и чётко продемонстрировало клиническую ценность донорских CD7 CAR-T-клеток для пациентов с R/R T-ОЛЛ/ЛБЛ. Это заложило прочную основу для дальнейшего изучения более усовершенствованных терапевтических подходов, что позволяет данной технологии дальше развиваться и усовершенствоваться.

 

Расширение границ включения: решение проблемы «сложных случаев поражения»

Вопрос 2: По сравнению с исследованием I фазы, в II фазе вы значительно увеличили долю пациентов с экстрамедуллярными поражениями—группу, которая традиционно считается имеющей низкую чувствительность к CAR-T-терапии. Расскажите, почему Вы решили расширить включение таких пациентов на данном этапе? Какие новые выводы о пределах возможностей и трудностях CD7 CAR-T-терапии дал этот выбор?

Доктор ПАНЬ Цзин: В исследовании I фазы мы были более осторожны в включении пациентов с экстрамедуллярными поражениями, но в II фазе целенаправленно расширили именно эту группу, особенно пациентов с крупными медиастинальными образованиями и множественными экстрамедуллярными поражениями. Это решение связано с реальными клиническими потребностями — если CAR-T-терапия не сможет применяться для более сложных случаев, её клиническая ценность будет ограничена.

Результаты исследования также показали, что у пациентов с медиастинальными образованиями диаметром ≥7 см имеется худший прогноз, и применение тольео CAR-T-терапии не может обеспечить быстрое устранение таких поражений. Именно поэтому наша команда уже начала пилотные испытания «CAR-T + локальная лучевая терапия», чтобы повысить клиническую пользу для таких пациентов. Предварительные результаты обнадеживают, и связанные исследования находятся на этапе подведения итогов.

Я твёрдо убеждена, что в клинической практике T-клеточные опухоли демонстрируют значительную гетерогенность очагов поражения. Мы должны активно бороться с этими «неизбежными» сложными случаями. Если CAR-T-терапия сама по себе не даёт желаемого эффекта, необходимо активно искать более подходящие методы лечения.

 

Эффективность и риски: современные аспекты CAR-T-терапии

Вопрос 3: В целом, как Вы оцениваете основные результаты этого исследования II фазы с точки зрения эффективности и безопасности? Какие результаты Вы считаете наиболее значимыми или перспективными в международном контексте?

Доктор ПАНЬ Цзин: Донорские CD7 CAR-T-клетки продемонстрировали хорошую раннюю эффективность в данном исследовании — у 89% пациентов в течение 3 месяцев был достигнут частичный или лучший ответ (BOR), что согласуется с результатами I фазы.

Кроме того, мы выявили несколько явлений, имеющих важное значение для международной практики. Во-первых, сохраняется риск инфекций даже спустя 30 дней после инфузии. У некоторых пациентов после достижения ремиссии наблюдался дефицит функции T-клеток, что может привести к  возникновению тяжёлых инфекций. Учитывая это, мы уже внесли изменения в клиническое лечение: применение инфузии лимфоцитов с нокаутом CD7 (CD7-KO), чтобы помочь таким пациентам быстрее восстановить показатели крови и иммунную систему, снижая риск инфекций.

Во-вторых, проблема «порога терапевтического вмешательства» у пациентов с крупными экстрамедуллярными образованиями. Объёмные медиастинальные опухоли остаются болевой точкой для клиницистов — монотерапии CAR-T может быть недостаточно, и необходимо рассматривать лучевую терапию для дальнейшего улучшения прогноза.

В-третьих, у части пациентов с хорошим ответом на CAR-T-терапию и отсутствием рецидива после трансплантации отмечается летальность вследствие иммунного дисбаланса (нерецидивной смертности). Вопрос о том, как эффективно контролировать «выключение» CAR-T, пока остается не до конца решенным. В настоящее время мы применяем смену донорского источника при трансплантации для ингибирования CAR-T активности и улучшения долгосрочного прогноза.

 

Интервенция иммунного микроокружения: вторая «линия защиты» после CAR-T

Вопрос 4: Помимо прогресса в основном направлении CD7 CAR-T, Вы также запустили исследование по инфузии CD7-KO лимфоцитов, который ожидается дополнительно улучшить иммунную систему пациентов после CAR-T-терапии. Не могли бы Вы поделиться исследовательскими выводами вэтом направлении? Кроме того, может ли эта комбинированная стратегия «CAR-T + иммунная поддержка» стать основным направлением развития клеточной терапии?

Доктор ПАНЬ Цзин: Инфузия CD7-KO лимфоцитов в основном предназначена для поддерживающей интервенции в период замедленного восстановления иммунореконституции  после CAR-T терапии, особенно когда на 30-й день T/NK-клетки ещё не восстановились, а риск инфекции повышен.

По нашим данным, с одной стороны, медиана продолжительности жизни этих клеток in vivo составляет 15–21 день, что значительно превосходит традиционную инфузию донорских лимфоцитов (DLI). С другой стороны, мы также наблюдали их положительное влияние на контроль вирусных инфекций (например, COVID-ассоциированный энцефалит).

Однако мы рассматриваем этот подход как временную стратегию. В будущем, если будут разработаны CAR-T-продукты нового поколения со структурой «регулируемого переключателя», подобная экзогенная поддерживающая терапия, вероятно, будет заменена. Наша команда фундаментальных исследований активно работает в этом направлении.

 

Перспективы развития: более безопасная, управляемая и интеллектуальная CAR-T терапия

Вопрос 5: Как один из ведущих мировых исследователей в области CD7 CAR-T, над какими ключевыми направлениями, по Вашему мнению, необходимо работать для того, чтобы CD7 CAR-T или T-клеточная иммунотерапия могла действительно эффективно служить пациентам с T-клеточными гемобластозами?

Доктор ПАНЬ Цзин: Первое направление — безопасность. Хотя современные продукты, нацеленные на CD7 и CD5, уже в значительной степени контролируют цитокиновый шторм и нейротоксичность, проблемы клеточной токсичности, особенно длительного угнетения кроветворения, остаются актуальными. Улучшение профиля безопасности CAR-T-препаратов в этом аспекте остаётся важным направлением будущих исследований.

Кроме того, крайне важно добиться интеллектуального контроля над CAR-T-клетками. Нам необходим по-настоящему управляемый«выключатель», позволяющий адаптировать к клиническим потребностям на разных этапах: отключать активность CAR-T высоком инфекционном риске и реактивировать при риске рецидива. Мы стремимся решить эту проблему с помощью инновационных конструктивных решений. Уверена, что по мере  объединения фундаментальных исследований и клинической практики, CAR-T-терапия сможет достичь существенного прорыва в ключевых аспектах: безопасности, контролируемости и оптимизации функций, что в конечном итоге обеспечит долгосрочную клиническую пользу для пациентов с T-клеточными опухолями.